Allegato A2

CIG A003BDA4EF
CUP D39C18000070006
Lavori di messa in sicurezza, miglioramento antisismico, adeguamento tecnologico, impiantistico e funzionale, prevenzione incendi e contenimento del consumo energetico dell'immobile tutelato sede del Conservatorio di Musica "Lorenzo Perosi" di Campobasso - Programmi di tipo “A” (D.I. MEF/MIUR n. 57862 del 06/04/2018)	

Il sottoscritto()		codice fiscale n.		
nato il		a		
in qualità di		
dell’impresa()		
con sede in		
in via		n.		Cap.		
Tel. n.		Fax n.		
partita IVA n.		
codice fiscale		
indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) ______________________________________________	

di seguito denominata anche solo “Impresa”,
nella sua qualità di:
(barrare la casella che interessa)
 Titolare o Legale rappresentante
 Procuratore speciale / generale
soggetto che partecipa alla gara in oggetto nella sua qualità di:
(barrare la casella che interessa)
	Forma singola	 	Impresa individuale 	
		 	Società commerciale	
		 	Società cooperativa	
		 _________________________________	
	Consorzio 	 	Consorzio fra società coperativa di produzione e lavoro	
		 Consorzio tra imprese artigiane	
	Consorzio stabile 	
	Raggruppamento temporaneo di Imprese (di seguito R.T.I.) 	 di tipo orizzontale
	 costituito	
			 costituendo	
	Consorzio ordinario 	 costituito	
		 costituendo	
	Aggregazione di imprese di rete 	 	dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica	
		 	dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica	
		 	dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero, se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria	
a tal fine
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000
SOTTO LA PROPRIA SESPONSABILITÀ:

1.	dichiara di non incorrere nelle cause di esclusione  relativa al Capo II Titolo IV Parte V Libro I del Codice   
2.	dichiara i dati identificativi (nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, comune di residenza etc.) dei soggetti di cui Capo II Titolo IV Parte V Libro I del Codice, sono i geuenti:
Nome e Cognome	Data  e Luogo di nascita	Codice Fiscale	Comune di residenza	Qualifica	Indicazione sulla qualifica	
					 in carica
 cessato dalla carica nell’anno antecedente	
					 in carica
 cessato dalla carica nell’anno antecedente 	
					 in carica
 cessato dalla carica nell’anno antecedente	
					 in carica
 cessato dalla carica nell’anno antecedente	
					 in carica
 cessato dalla carica nell’anno antecedente	
					 in carica
 cessato dalla carica nell’anno antecedente	
Altro		

3.	dichiara con riferimento ai soggetti sopra riportati  l’insussistenza delle cause di esclusione, di cui agli articoli 94 e 95 del Codice
Per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia
4.	si impegna ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del d.p.r. 633/1972 e a comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge;
5.	attesta di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’articolo 13 del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, e del Regolamento (CE) 27 aprile 2016, n. 2016/679/UE, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente gara;
Per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186 bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267.
6.	indica, ad integrazione di quanto indicato nella parte III, sez. C, lett. d) del DGUE, gli estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare, rilasciato dal giudice delegato (acquisito il parere del commissario giudiziale ove già nominato), nonché dichiara di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186 bis, comma 6 del R.D. 16 marzo 1942, n. 267.
Per gli operatori economici che hanno presentato domanda di ammissione al concordato preventivo di cui all’art. 161 del R.D. 16 marzo 1942, n. 267.
7.	indica gli estremi della domanda di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare, rilasciato dal Tribunale competente (acquisito il parere del commissario giudiziale ove già nominato), nonché dichiara di partecipare alla gara in avvalimento e di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186 bis, comma 6 del R.D. 16 marzo 1942, n. 267.
8.	in merito agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99:
ha una dimensione aziendale pari a n...……… addetti, di cui (solo per le imprese del settore edile) n. ……………. dipendenti, calcolati ai sensi dell’art. 1 comma 53 L. 247/07.

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